商保创新药目录靴子落地：价格“谈判”改“协商”，医保算不算“向后一步”？

7月1日，业界期盼许久的两份重磅文件(wénjiàn)，终于发布亮相。 上午，国家医保局、国家卫健委(wèijiànwěi)联合印发的《支持创新药高质量(gāozhìliàng)发展的若干措施》（下称《若干措施》）挂网，明确将通过“协商”合理确定商保创新药目录内(nèi)药品结算价。 下午，《2025年国家基本(jīběn)医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新(chuàngxīn)药品目录调整工作方案》（下称《工作方案》）公开征求意见(zhēngqiúyìjiàn)，制定了价格协商的(de)基本流程，但仍未确定具体细则。 无论如何，被热议大半年、备受瞩目的丙类目录，最终以“商业健康保险创新(chuàngxīn)药品目录”（下称“商保创新药目录”）的名称正式官宣落地，国家医保(yībǎo)局(jú)同步明确第一版(dìyībǎn)商保创新药目录的制定，将与2025年国谈同步进行。 至此，此前业界多次披露和猜测的关于商保创新(chuàngxīn)药目录(mùlù)的部分信息，得以确认(quèrèn)：不仅(bùjǐn)与国谈同步进行，药企还可采取“双轨申报”医保+商保的模式，即自主选择申报纳入基本医保目录、或纳入商业保险创新药目录，也可同时申报双目录。 而确认之外，还有一些较大的变化和政策(zhèngcè)的含蓄(hánxù)演变，一改市场此前预期。 变化主要集中(jízhōng)在关于价格谈判、保司(bǎosī)参与、政策落地等方面。过去(guòqù)一段时间，业界关心的核心问题有三：商保创新药目录会进行药品价格谈判？保司是否参与谈判？保司是否会被要求(yāoqiú)落地执行商保创新药目录？ 关于这三个问题，昨日两份文件(wénjiàn)与新闻发布会(fābùhuì)上国家医保局相关人员回应媒体，国家医保局释出明确信号—— 第一，将通过“协商”确定商保创新药目录内(nèi)药品结算价，一改此前价格“谈判(tánpàn)”的表述。第二，保司(bǎosī)是否参与目录价格的协商，仍在协调组织。第三，各家保司最终决策对商保创新药目录的使用，国家医保局仅推荐商业健康(jiànkāng)保险和医疗互助等(děng)多层次医疗保障体系参考使用。 于市场而言，无论预期内或外，一场(yīchǎng)“新游戏”要开始了。 价格(jiàgé)“谈判”变“协商”，保司拥有决策权：医保向后退一步？ 7月1日发布的(de)《若干措施》明确，将(jiāng)通过“协商”合理确定商保创新药目录内药品结算价。 “协商”二字的出现(chūxiàn)，让(ràng)业界热议的“纳入商保创新药目录的药品究竟是否谈价”的疑问一时间烟消云散。 不同于(bùtóngyú)以往常见的“共同制定”等表述，国家医保局进一步明确(míngquè)了保司的“决策性”地位。 目前可以明确，国家医保局期待作为支付方的商业保险公司(shāngyèbǎoxiǎngōngsī)，能在商保创新药目录的制定中扮演重要角色。国家医保局医药管理司司长(sīzhǎng)黄心宇指出：“将充分尊重商业保险公司的市场主体地位(dìwèi)，在方案制定、专家(zhuānjiā)评审、价格协商等环节，保险公司、行业专家将充分参与(cānyù)，商保专家对于一个药品(yàopǐn)能否进入商保创新药目录，以及价格协商，具有重要的决策权。” 昨天下午发布的(de)《工作方案》也同步指出，经过药学、临床、药物经济学等专家评审形成的“拟调入(diàorù)商保创新药目录的药品名单”，将提交商保评审专家进行复评，形成最终意见(yìjiàn)。 多位保司界人士认为，价格从“谈判”变“协商”，国家医保局像是(xiàngshì)“后退了一步(yībù)”。 但国家医保局相关司局负责人，在昨日发布会后回应媒体表示，“要保司来决策，由商保公司决定使用，是因为(shìyīnwèi)这毕竟(bìjìng)是一个商业行为，政府和市场是有边界的。”从(cóng)这句话看来，国家医保局后退的这一步并非妥协，更当理解为是面对新事物探索学习(xuéxí)后，一种(yīzhǒng)适应当下发展的选择。 而价格的“协商”与“谈判”有何区别(qūbié)？毕竟，在今年2月流传的《关于完善(wánshàn)药品价格形成(xíngchéng)机制（征求意见稿）》中，的确计划通过“谈判”确定创新药纳入目录的合理价格。 根据《工作方案》显示，参与价格(jiàgé)协商的商保创新药品(yàopǐn)将由(yóu)专家开展测算(cèsuàn)评估后提出协商价格的评估意见，组织企业进行现场价格协商，协商成功的药品纳入目录。其中，测算专家由商业保险、药物经济学专家组成，价格协商专家由商保专家、医保部门代表组成。 但是，关乎市场进一步关心(guānxīn)的“价格如何协商”，目前也还存在(cúnzài)一些不确定性。 根据《工作方案》，当下的表述(biǎoshù)为协商规则、具体协议条款将在“征求相关方意见后另行确定”。价格(jiàgé)协商细则仍不明晰，相关司局负责人(fùzérén)在答记者问时也(yě)透露称：“商保用的是价格协商，医保用的是价格谈判，二者的强度不一样，届时在具体做法上也会有区别。” 所谓“医保和商保(shāngbǎo)的(de)强度”不一样，市场认为，或许指向商保创新药目录中药品的降价幅度较小(xiǎo)。相关负责人明确指出，商保创新药目录的价格协商会尽量避免对现有价格体系的直接影响。“毕竟现在(xiànzài)购买商保的人数还并不多，如果因为这一部分人对整个(zhěnggè)市场的价格产生特别大的影响，并不符合我们支持创新药发展的初衷。” 根据目前已知(yǐzhī)的确定性信息，通过商保创新药目录的制定，入选商保创新药目录的药品(yàopǐn)，理论上将形成统一的“协商价”。 接受媒体提问时，相关负责人还(hái)明确，即使是价格协商，“我们也会尽力组织协调”，不会让不同的保司面对(duì)药品时有不同价格，“我们一起去做这件事，对保司、对整个商业(shāngyè)健康保险(bǎoxiǎn)的发展都是更有利的。” 一位熟悉医保(yībǎo)工作的资深(zīshēn)人士张真（化名）分析认为：“如果要进行价格协商，前提(qiántí)是形成一个测算价格。对于申报目录的药品，基本医保的测算价和商保(jiàhéshāngbǎo)的测算价肯定是两个不同的价格。在测算价格出来以后，再由保司、医保局代表跟药企进行价格协商。” 国家医保局相关负责人也直言：“商保创新药目录的(de)药物经济学测算是有一套标准的，但在现有的评价体系(tǐxì)中，这套标准要做到完全量化是不可能现实的，全世界(quánshìjiè)目前也没有一套明确的量化标准。” 此外，“商保创新药目录约束性有多强(yǒuduōqiáng)”是(shì)市场长久以来关心的另一重点。 而在最新的《若干措施》中，谈价的力度从“谈判”降为“协商”，商保创新药(yào)目录的约束性也明显(míngxiǎn)有所下降。《若干措施》中使用(shǐyòng)的词汇为“推荐”，即推荐商业健康保险和医疗(yīliáo)互助等多层次医疗保障体系参考使用该目录，而非强制性的政策。 对此，国家医保局相关司局负责人进一步阐释，他再次提及“市场和政策(zhèngcè)的边界(biānjiè)”。 他(tā)说：“我们现在用(yòng)的描述是‘推荐’，写得很明确，并没有说是强制的政策。因为(yīnwèi)不同的商保产品设计时，定位可能不一样，（对商保创新药目录中药品的选择也不同）。因为这确实是市场(shìchǎng)行为，市场和政策是有边界的。” 商保创新药目录，是不是在“以(yǐ)政策换价”？ 在“价格协商”这一(zhèyī)敏感词背后(bèihòu)，还有一个有趣的点：它并非是以国谈药“以量换价”的相似逻辑推进，而(ér)更像一次“以政策换价”的尝试。 张真向我们抛出这样的(de)认知和(hé)分析。这场“以政策换价”的尝试，原因有二： 一方面，商保的“量”很小，目前购买(gòumǎi)商保的人群仍然非常有限，即便是医保部门全力支持的惠民保，也已经(yǐjīng)度过了高速发展期，勉力维持在近2亿人参保的水平。另一方面，商保的“量”不确定(quèdìng)，能基于创新药目录设计(shèjì)或升级的保险产品处于初步发展阶段，未来放量几何仍是未知数(wèizhīshù)。 基于此，张真分析认为，商保创新药目录药品(yàopǐn)降价的空间(kōngjiān)，不仅来自于未来药品在商保支付渠道的放量，更(gèng)多的是进入创新药目录后，药企可以获得医保提供的政策红利。 “实际上，降价(jiàngjià)的关键可能不是(búshì)保司能给药企什么样的承诺，而是站在保司背后的医保局能给药企什么样的政策。”张真称。 国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上也明确指出，“对于商保(shāngbǎo)创新(chuàngxīn)药目录药品，将(jiāng)给予‘三除外’的支持——不纳入(nàrù)基本医保的自费率指标(zhǐbiāo)，不纳入集采中选可替代药品的监测，相关商业保险保障范围内的创新医药应用病例，可以不纳入按病种付费的范围。” 集采、自费和DRG/DIP结算同时为商保创新药(yào)目录“松绑”，在医保局的(de)设想中，未来商保创新药目录的药品跟国谈药的“待遇差不多”，也大大降低了(le)目录内创新药进院的难度。 而对于保司(bǎosī)来说，参与商保创新药目录的制定有何吸引力？黄心宇(huángxīnyǔ)在会上表示，国家医保局主要在数据、结算和监管等方面为(wèi)保司提供政策支持。 第一，在确保数据(shùjù)安全和保护隐私的基础上，加快推进医保数据在商业(shāngyè)健康保险领域的应用，支持(zhīchí)开发更多商业健康保险的产品。第二，探索推动基本医保和商保的同步结算，通过共享数据，让(ràng)购买相应商保的患者，在医疗机构端(duān)实现(shíxiàn)同步结算。第三，充分共享医疗保障的智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保商保平稳运行。 不过(bùguò)，一直以来，保司对待商保(shāngbǎo)创新药(yào)目录的态度略显暧昧，亦有多位保险业内人士指出，保司参与商保创新药目录制定的意愿“并不强烈”。 时至今日(shízhìjīnrì)，“价格协商”的规则仍未落定(luòdìng)，还需医保局与“征求相关方意见后另行确定”。 (本文来自(láizì)第一财经)